تحلیل ریشه‌ای مسائل
نحوه برخورد با یک مسئله در نتیجه‌ای که از فرآیند حل مسئله گرفته می‌شود بسیار موثر است.هر قدر به مسائل به صورت عمقی‌تر و ریشه‌ای‌تر نگریسته شود، امکان درک صحیح عوامل ایجاد مشکل و طبعاً از میان برداشتن آن‌ها افزایش خواهد یافت. برای روشن شدن موضوع وضعیت زیر را تصور کنید: یکی از کارمندان شما طبق برنامه از وب سایت اصلی شرکت که تمام اطلاعات مالی و اقتصادی مشتریان نیز در آن قرار دارد BackUp تهیه می‌کند، اما بلافاصله پس از تهیه Back Up به طور ناگهانی تمام اطلاعات موجود در وب سایت شما پاک می‌شود. این در حالی است که شما باید در قبال صدها یا هزاران نفر از مشتریان پاسخگو باشید. در چنین شرایطی شما چه برخوردی با این مسئله خواهید داشت؟
بدیهی است که شما بابت تهیه Back Up بسیار خرسند خواهید بود و اینکه این اتفاق ناگوار بعد از تهیه Back Up بوده است باعث خوشحالی است.شما فایل تهیه شده را می‌گیرید و سریعاً سعی می‌کنید مشکل را حل کنید اما در واقع این مسئله مانند ICEBERG ابعاد پنهانی دارد که باید به آن‌ها نیز پرداخته شود. شما باید بدانید که واقعاً چرا و چگونه اطلاعات وب سایت ناگهان پاک شده است و تنها در این صورت شما می‌توانید از تکرار چنین اتفاقی در آینده جلوگیری کنید. احتمالاً شما نیاز خواهید داشت که تجزیه و تحلیل ریشه‌ای در این خصوص انجام دهید.
تجزیه و تحلیل علل ریشه‌ای تقریباً شبیه به کاری است که کارآگاهان انجام می‌دهند.
می‌توان گفت فرآیند آن شامل مراحل ده‌گانه زیر است:
1. شناسایی اتفاقات اصلی که به وقوع پیوسته است
این گام که ابتدایی‌ترین مرحله از برخورد با مسئله می‌باشد شامل جمع آوری کلیه اطلاعات و جزئیات مربوط به مسئله و آنچه که اتفاق افتاده است.
2. تعریف و طرح مسئله و جمع آوری اطلاعات اولیه
تبیین و طرح مسئله که خود یک فرآیند 8مرحله‌ای است و در یک مقاله جداگانه تشریح خواهد شد یک گام بسیار اثرگذار در شکل گیری روند حل مسئله است.
3. تحلیل یا آنالیز وظایف
آنالیز وظیفه یعنی تجزیه و تحلیل وظیفه‌ای که دچار مشکل شده است.مثلاً اینکه چه پیچیدگی‌هایی در عملیات مربوط به تهیه Back Up به عنوان یک وظیفه وجود دارد؟
4. تحلیل تغییرات و انحرافاتتحلیل تغییرات یا آنالیز انحرافات عبارتست از تجزیه و تحلیل اختلاف مابین روش انجام کار در زمان وقوع مشکل و روش انجام نرمال و معمول آن. در این گام هرگونه انحراف و تغییر در هر یک از ارکان فعالیت باید مورد توجه قرار گیرد.
5. تجزیه و تحلیل موانع بازدارنده
آنالیز موانع بازدارنده یعنی تحلیل اینکه مکانیزم‌های بازدارنده در زمان وقوع مشکل چه شرایطی داشته‌اند. منظور از موانع یا مکانیزم‌های بازدارنده عواملی است که بر اساس پیش بینی برای جلوگیری از بروز مشکل در یک سیستم طراحی شده‌اند. مثلاً در دستگاه‌های چاپ جدید سیستمی تعبیه شده است که در صورت قرار گرفتن دست در محل‌های خطرناک، کار دستگاه را متوقف می‌کند. ممکن است شرکت شما سیاستی داشته باشد که عملیات BackUpرا هر زمان که خطایی در Serverگزارش شود به انجام برساند که یک نوع سیستم بازدارنده است.به لحاظ تئوری اگر موانع و سیستم‌های بازدارنده ضروری و لازم برای سیستم به درستی تعریف شده و به اجرا گذارده شوند هیچ اتفاق ناگواری نباید پیش بیاید. در تحلیل عوامل بازدارنده ممکن است شما کشف کنید که یک عامل بازدارنده در سیستم دیده نشده است و یا اینکه یک مانع بازدارنده غیر موثر وجود دارد.
6. تهیه لیست اتفاقات مرتبط با هم (نمودارهای ارتباطات علت و معلولی)
گام بعدی ترسیم و تحلیل نمودارهای علت و معلولی است.البته پرداختن به کلیه علل و عوامل اثرگذار بر سیستم و ترسیم نمودارهای علت و معلولی مربوط به آن‌ها مبحثی بسیار گسترده بوده و فراتر از هدف این نوشته است، اما به هر حال باید به طور کامل به آن پرداخته شود.
7. مذاکرات و گفتگو با افراد مرتبط برای استخراج عوامل اثرگذار بر سیستم شما نیاز خواهید داشت که از روش تحقیق استفاده کنید، به همین دلیل یکی دیگر از گام‌های اصلی انجام مصاحبه‌هایی است جهت درک اینکه در روز و زمان حادثه دقیقاً چه اتفاقی افتاده است.مهم‌ترین ویژگی این روش آنست که از شکل گیری فرضیات غلط و قضاوت‌های یک سویه در مورد مسئله جلوگیری می‌کند.
8. تعیین علل ریشه‌ای
اگر گام‌های گفته شده به درستی طی شده باشند اکنون شما می‌توانید به علل ریشه‌ای بروز مسئله دست پیدا کنید.
9. پیشنهاد اقدامات اصلاحی
10. جمع بندی گزارشات
آگاهی و تجهیز شدن به تحلیل وظایف، تغییرات، عوامل بازدارنده، نمودارهای علت و معلولی وقایع و انجام مصاحبه و تبادل نظر با دیگران شما را در جایگاه بسیار مناسبی قرار می‌دهد که به درستی خطایی را که در سیستم وجود دارد شناسایی کرده و از تکرار مجدد آن جلوگیری کنید. ممکن است در مثالی که ابتدای بحث در مورد تهیه Back Up مطرح شد، شخصی که مشغول انجام Back up گیری از اطلاعات بوده است آموزش کافی در این مورد ندیده بوده و نمی‌دانسته است که پیش از انجام این کار باید وب سایت را روی یک Serverجایگزین قرار دهد و به همین دلیل در نرم افزار سیستم اختلال ایجاد شده است. در واقع او از Server جایگزین استفاده نکرده است چون آموزشی در این زمینه ندیده است.اما چرا او آموزشی در این زمینه ندیده است؟ چون بر اساس جدول زمان‌بندی آموزش، تنها 2بار در سال این آموزش‌ها برگزار می‌شود و تا فرا رسیدن زمان برگزاری، آموزش‌های غیر رسمی از طرف سرپرست به وی داده شده و سرپرست فراموش کرده که این نکته را به وی گوشزد کند.
می‌بینید که علت اصلی بروز مسئله ناتوانی سیستم در ارائه آموزش مناسب به شخص اپراتور می‌باشد. شما همچنین می‌توانید به این موضوع فکر کنید که برنامه آموزشی سالیانه به عنوان یک عامل بازدارنده در پیشگیری از مسئله ناکارآمد است.همچنین می‌توانید نتیجه گیری کنید که یک عامل بازدارنده در مورد افراد جدیدالاستخدام باید در سیستم آموزشی مابین آموزش‌های مدون سالیانه دیده شود.برای حل ریشه‌ای مشکل و پیشگیری از اتفاقات آتی شما می‌توانید عوامل بازدارنده موجود را اصلاح کرده و یا آن‌ها را بهبود بخشید.مثلاً اینکه در سیستم آموزشی شرایط خاصی برای افراد جدیدالاستخدام تعریف شود که بلافاصله پس از استخدام تحت آموزش‌های رسمی و کامل قرار گیرند و یا اینکه هیچ کس پیش از اتمام آموزش‌ها Serverرا راه‌اندازی نکند.همچنین می‌توانید یک سیستم بازدارنده جدید از طریق ایجاد راهنمای آموزش‌های غیر رسمی و چک لیست‌های مربوطه برای سرپرستان راه اندازی کنید که آموزش‌های غیر رسمی نیز ساختارمند شده و اطلاعات ضروری از قلم نیفتاده و فراموش نشوند.
همان‌طور که می‌بینید ما می‌توانیم در مواجهه با مشکل به صورت‌های مختلف عمل کنیم. ممکن است با Back Up تهیه شده Server را به راحتی اصلاح کنیم و موضوع را فراموش کنیم، ولی اینکه تا چه میزان بتوانیم از بروز تکرار این مسئله جلوگیری کنیم بستگی به این دارد که چقدر نسبت به آن ریشه‌ای برخورد کرده‌ایم.
روش ICEBERGرویکردی نظام‌مند در تحلیل ریشه‌ای مسائل است که افراد و سازمان‌ها را از برخورد های سطحی و غیر اصولی بر حذر داشته و راهی است مطمئن برای پیشگیری از تکرار مشکلات.
|